La complexité inhérente à la régulation des systèmes de santé : dialectique entre politique et contrat, in "La régulation des secteurs de la santé"

Références complètes : FRISON-ROCHE, Marie-Anne, "La complexité inhérente à la régulation des systèmes de santé : dialectique entre politique et contrat" in FRISON-ROCHE, Marie-Anne (dir.) La régulation des secteurs de la santé, coll. "Droit et Economie de la Régulation", vol.6, Dalloz / Presses de Sciences Po, 2011, 165-182 p.

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Cette contribution s’appuie sur l’ensemble des contributions précédentes de l’ouvrage et en constitue de ce fait une sorte de synthèse.

En effet, si la régulation des secteurs de la santé est si complexe, cela tient sans doute à la nature des choses mais cela est accru par la perméabilité des disciplines qui appréhendent chacune dans leur perspective les questions de santé.

Ainsi, la distance grandissante entre les disciplines est un handicap supplémentaire pour gouverner une réalité qui elle fonctionne sur des phénomènes qui, de nature diverses, s’interpénètrent de plus en plus. C’est en cela que l’on peut parler de « complexité multiples ».

Parce que la théorie, handicapée par les barrières disciplinaires a du mal à rendre compte de cette réalité, la régulation en est en conséquence inadéquate. Par exemple, elle sera exagérément macro économique ou bien exclusivement financière. De la même façon, les Autorités de concurrence ne verront le secteur qu’à travers leur notion et leur vision segmentées, avec peu de vision systémique.

Mais, il ressort des contributions que le secteur de la santé et fondamentalement régulé. En effet, si une large place est faite à la concurrence, c’est parce que celle-ci a des effets heureux dans le système, cette conception instrumentale de la concurrence faisant jouer à celle-ci un rôle de régulation et stoppant son emprise lorsque les politiques de santé sont à l’œuvre.

D’une façon plus complexe, les contrats pénètrent dans la régulation des secteurs de la santé non plus seulement parce qu’ils sont porteurs de concurrence, mais encore parce qu’ils rappellent le premier contrat politique qu’est le contrat social, base du système de santé et des droits sociaux. Le contrat est également un outil de régulation, en ce qu’il sera un mode de révélation du prix adéquat, plus efficace que la tarification.

Ainsi, le secteur de la santé demeure imprégné de choix politiques, quand bien même contrats et marché s’y développent. Les intervenants ont pu décrire comme un drame politique le choix entre le droit des malades et les impératifs d’équilibre financier, les impératifs de recherche, face à une concurrence mondiale. Le souci d’autrui, expression de la justice sociale portée par le Politique, a du mal à démontrer sa légitimité devant les autorités de concurrence.

Enfin, le secteur aujourd’hui ni ne tranche, ni ne hiérarchise entre politique, contrat et stratégie des acteurs. La régulation joue des trois, l’Etat entrant lui-même en scène, à travers l’assistance publique et revendiquant de prendre en charge une régulation des risques, avant que de n’organiser une régulation de la concurrence.